Los Niños Tienen un Bajo Riesgo de Contraer SARSCOV2 y las Precauciones los Perjudican de Manera Desproporcionada

 

La tasa de mortalidad en los niños es de 0%

La pandemia del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha planteado distintos desafíos a la atención de niños y adolescentes en todo el mundo. Inusualmente para una infección viral respiratoria, los niños y adolescentes tienen un riesgo mucho menor de enfermedad sintomática por coronavirus 2019 (COVID-19) que cualquier otro grupo de edad. El cierre casi mundial de escuelas en respuesta a la pandemia reflejó la expectativa razonable de brotes anteriores de virus respiratorios de que los niños serían un componente clave de la cadena de transmisión. Sin embargo, la evidencia emergente sugiere que probablemente este no sea el caso. Una minoría de niños experimenta un síndrome inflamatorio posinfeccioso, cuya patología y los resultados a largo plazo son poco conocidos. Sin embargo, en relación con el riesgo de contraer enfermedades, los niños y adolescentes se han visto afectados de manera desproporcionada por las medidas de encierro, y los defensores de la salud infantil deben garantizar que los derechos de los niños a la atención sanitaria y social, el apoyo a la salud mental y la educación estén protegidos durante las siguientes oleadas pandémicas. 

La evidencia de los estudios de rastreo de contactos sugiere que los niños y adolescentes son menos susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 que los adultos; sin embargo, los estudios de seroprevalencia y de frotis en la comunidad realizados fuera del entorno del brote sugieren que las tasas de infección son similares a las de los grupos de mayor edad (1-3). Solo la mitad de los niños y adolescentes con anticuerpos contra el SARS-CoV-2 han experimentado síntomas, y existe una creciente evidencia de que existe una amplia gama de presentaciones, lo que enfatiza las limitaciones de los estudios de prevalencia basados en la comunidad basados en evaluar solo a niños con síntomas respiratorios. La hospitalización por COVID-19 agudo severo en niños es rara, pero entre estos pacientes pediátricos hospitalizados, los síntomas respiratorios son más evidentes que en los niños infectados en la comunidad (4). La letalidad en niños hospitalizados es, afortunadamente, relativamente baja, del 1% (en comparación con el 27% en todas las edades) (4).

La razón de la menor carga de enfermedad sintomática en los niños aún no está clara. La expresión en las vías respiratorias superiores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), un receptor de la proteína pico del SARS-CoV-2, aumenta con la edad, y una mayor expresión de ACE2 se correlaciona con ser positivo para el ARN genómico del SARS-CoV-2 en frotis de las vías respiratorias superiores. tractos de niños sintomáticos, pero no con carga viral (5). Una propuesta alternativa es la ausencia en los niños de respuestas inmunes desadaptativas que conduzcan al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en grupos de mayor edad (6), pero es probable que existan otros mecanismos no identificados.

Comprender la naturaleza de las respuestas inmunitarias en los niños es importante dado el síndrome inflamatorio multisistémico, poco común, pero potencialmente grave, observado en más de 1000 niños y adolescentes en varios países durante la primera ola de COVID-19 (7). Conocido de diversas formas como síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con SARS-CoV-2 (PIMS-TS), síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) o enfermedad similar a Kawasaki, la enfermedad se presenta con fiebre persistente acompañada, en grado variable , por síntomas gastrointestinales, erupción cutánea e inflamación conjuntival. Los marcadores de laboratorio de inflamación son muy altos y la miocarditis es una característica distinta y potencialmente fatal. Los niños y los jóvenes con PIMS-TS tienen más probabilidades de tener anticuerpos contra el SARS-CoV-2 que la evidencia del virus de los hisopos nasales, con presentaciones generalmente de 4 a 6 semanas después de la infección. La afectación cardíaca inicialmente llevó a que esta afección se describiera como una variante de la enfermedad de Kawasaki (en la que un desencadenante desconocido conduce a una enfermedad inflamatoria, lo que resulta en la inflamación de las arterias coronarias). Sin embargo, una serie de casos completa delineó claramente el PIMS-TS de la enfermedad de Kawasaki, con niños que experimentan PIMS-TS siendo sustancialmente mayores y con concentraciones circulantes aumentadas de ferritina (un marcador de inflamación) y dímero D y troponina (marcadores de daño cardiovascular) , que rara vez se ven en la enfermedad de Kawasaki (8). Una característica dominante de PIMS-TS es la miocarditis, la disfunción miocárdica transitoria y el shock, que están presentes en aproximadamente la mitad de las series de casos del Reino Unido y EE. UU. (8, 9).

En el Reino Unido, se ha propuesto recientemente una declaración de consenso nacional Delphi (10) para guiar la investigación y el tratamiento de esta afección, que se centra en la atención de apoyo y en la inscripción de pacientes en un brazo específico del ensayo controlado aleatorio RECOVERY para evaluar el uso de corticosteroides y inmunoglobulina intravenosa en pacientes con PIMS-TS agudo. Afortunadamente, las muertes son raras [ocurren en 10 de los 570 casos notificados a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Entre marzo y julio de 2020, y ninguno de los 52 casos en una serie del Reino Unido (4, 9)]. Sin embargo, se desconocen las consecuencias a largo plazo y todos los niños y adolescentes que experimentan PIMS-TS requieren una revisión cardíaca continua. Los mecanismos propuestos para esta enfermedad se han centrado en una respuesta inmune adquirida desadaptativa a la infección por SARS-CoV-2, y se sugiere una respuesta inmune humoral desregulada por el aumento de anticuerpos contra múltiples virus respiratorios distintos del SARS-CoV-2 en MIS-C grave pero no leve MIS-C o COVID-19 agudo (5).

Comprender esta respuesta es crucial al considerar los riesgos y beneficios de inmunizar a los niños contra COVID-19, en caso de que haya una vacuna disponible. De las vacunas que se están probando en los ensayos clínicos, ninguna se ha administrado todavía a los niños, sino que se da prioridad, de manera apropiada, a los grupos de mayor edad. El candidato más avanzado, ChAdOX1-nCOV-19, se encuentra actualmente en estudios de fase 2 y 3 que incluyen un brazo pediátrico para niños de 5 a 12 años (NCT04400838), que recibe la mitad de la dosis completa para adultos en este estudio. Sin embargo, este grupo de estudio no está activo actualmente y comenzará la inscripción solo una vez que el perfil de seguridad en adultos sea más completo. Dadas las bajas tasas de enfermedad en los niños, es probable que tengan una baja prioridad para recibir una vacuna a menos que se demuestre definitivamente que (i) los niños tienen un papel importante en la transmisión del virus y (ii) la vacuna reduce la diseminación viral (y por lo tanto reduce la transmisión)

¿En qué medida los niños transmiten el SARS-CoV-2? Informes recientes de que los niños pequeños con malestar agudo con COVID-19 tienen concentraciones de ARN viral en los aspirados nasales que son similares o superiores a las de los adultos (5) plantearon preocupaciones de que su papel en la transmisión puede haber sido subestimado. Sin embargo, uno de estos estudios comparó a niños dentro de la primera semana de enfermedad con adultos con más de 7 días de síntomas, cuando se espera que se reduzca la carga viral (5). Dichos estudios deben interpretarse teniendo en cuenta el número muy bajo de niños con COVID-19 sintomático.

Más preocupante es la posibilidad de que los niños asintomáticos produzcan diseminación viral y que, dados los hogares "puente" de las escuelas, esto pueda crear un grupo de circulación viral continua responsable de la introducción del virus en los hogares de los alumnos y más allá. Comprender este problema es fundamental para resolver lo que ha sido una disrupción global sin precedentes en la educación primaria (niños de ~ 5 a 11 años) y secundaria (niños de 11 a 18 años). Dado el cierre casi universal de escuelas junto con otras medidas de cierre, ha sido difícil determinar qué beneficio, si es que tiene alguno, tiene el cierre de escuelas sobre otras intervenciones. Sin embargo, hay algo de tranquilidad: múltiples estudios de contactos de niños de escuelas primarias y secundarias con infección conocida por SARS-CoV-2 mostraron una transmisión progresiva mínima en las escuelas (3). Además, después de la reapertura de las escuelas primarias en el Reino Unido, solo 1 de 23,358 hisopos nasales tomados de niños en junio de 2020 tenía SARS-CoV-2 detectable, lo que arroja una estimación de 3,9 casos por cada 100.000 estudiantes (2). Visto desde otra perspectiva, cuando se han producido brotes de infección en el hogar, parece que los niños fueron responsables de solo una pequeña minoría de las introducciones del virus en el hogar. Además, encuestas recientes encontraron que la reapertura de escuelas en varios países europeos en abril y mayo no tuvo un impacto claro en la transmisión comunitaria, y los casos continuaron disminuyendo en la mayoría de los países después de la reapertura (11).

El papel de los niños en la transmisión del SARS-CoV-2 sigue sin estar claro; sin embargo, la evidencia existente apunta a que los entornos educativos juegan solo un papel limitado en la transmisión cuando se implementan medidas de mitigación, en marcado contraste con otros virus respiratorios. En el caso de futuras oleadas aparentemente inevitables de COVID-19, es probable que haya más presiones para cerrar las escuelas. Ahora existe una base de evidencia sobre la cual tomar decisiones, y el cierre de la escuela debe emprenderse con temor dado los daños indirectos en los que incurren. Las medidas de mitigación de la pandemia que afectan el bienestar de los niños solo deben aplicarse si existen pruebas de que ayudan porque hay muchas pruebas de que hacen daño.

Fuente: Science Magazine

COVID-19 in children and young people